Caso clínico preparado por los Dres.:Diana Isabel Corrales Mesa. (Residente de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia) y Oscar Zapata Noreña. (Residente de Tercer Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alonso Cano, Ortodoncista
Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial Dr. José Radi, Cirujano Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo Yuliana Andrea Salcedo, Sicóloga practicante.
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera
FECHA DE NACIMIENTO: 27 de junio de 1985.
EDAD: 22 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Régimen Subsidiado, Nivel 2
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller.
FUENTE DE INFORMACIÓN: la paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Yo quiero tener unos dientes muy bonitos, no me gusta que no se me ven cuando hablo y que no puedo morder cosas pequeñas.” relata la paciente.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que estuvo en tratamiento ortodóncico prequirúrgico en otra institución de salud hace 5 años, al finalizar este no se pudo realizar el procedimiento quirúrgico por carencia de recursos suficientes en ese entonces. Cuando consulto nuevamente en el hospital San Vicente de Paúl se habían perdido algunos de los objetivos de la ortodoncia prequirúrgica, motivo por el cual reinicio el tratamiento. La paciente manifiesta tener una motivación doble, tanto estética como funcional, predominando la estética ya que afirma que desea que se le vean los dientes, por que desde pequeña le molesta que sus dientes son muy pequeños y no se ven cuando habla.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (-) Hospitalarios:(-) Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (-) Respiratorios: (-) Otros: (-)
Observaciones:
- Cirugía de extirpación de quiste en el ovario derecho hace 6 años, sin complicaciones.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo cada mes para el control de ortodoncia, cepillado 3 veces al día y no usa la seda dental diariamente. Le han realizado procedimientos de operatoria y promoción y prevención, todos ellos sin complicaciones. Le realizaron exodoncias múltiples de dientes deciduos, no recuerda cuales y de un permanente (11). La paciente se encuentra en tratamiento activo de Ortodoncia en el hospital San Vicente de Paúl desde hace 18 meses; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas en los primeros y segundos molares superiores e inferiores y brackets prescripción tipo Roth. La terapéutica instaurada en la paciente consistió en descompensación dental.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Madre: Bronquitis crónica, lo cual controla con inhaladores en los momentos de crisis o de mucha actividad física.
Hermano: retraso mental como consecuencia de una caída a los 3 meses, según la paciente.
Tío paterno: murió por infarto miocardio.
Tía materna: cáncer de mama.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con sus padres, 1 hermano de 28 años, en casa arrendada, estrato 3. Tiene acceso a todos los servicios públicos. Actualmente se encuentra estudiando secretariado bilingüe y depende económicamente de los padres por que hace 2 meses se encuentra desempleada.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientada, colaboradora y motivada. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal mesomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidente. Presenta hombro derecho descendido.
Talla: 1,50 mts. Peso: 45 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: 85% braquicefálico
Índice facial: 96% Euriprosopo
TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES
Presenta efélides generalizadas.
Presenta nevus múltiples.
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
Orejas: tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas. Presenta pliegue antihelio bien definido. Concha auricular aumentada de tamaño y la distancia concho-mastoidea es mayor de 25mm.
Ojos: ovalados, simétricos y sin exposición de escleras. Se observa mayor apertura del ojo derecho. Fibroma en reborde ciliar del parpado inferior derecho.
Plano bipupilar: nivelado.
Tercio medio:
Región malar: normal
Región paranasal: hipoplásica
Región infraorbitaria: normal.
Surcos naogenianos: marcados.
Nariz:
Evaluación extranasal à
Recta de tamaño mediano
No hay evidencias de laterorinia
Dorso recto y ancho
Giva osteocartilaginosa
Punta mal definida
Buena rotación
Base ancha
Evaluación intranasal à
Mucosa normal
Cornetes normales
Septum recto sin desviaciones
Borde caudal septal sin desviaciones
Labios: textura, consistencia y coloración normal; línea bermellón y arco de cupido bien definidos. Labio superior delgado mide 5mm. e inferior normal, 9mm. Plano bicomisural desnivelado, descendido 2mm en el lado derecho. Distancia interlabial en reposo: 3mm.
Plano oclusal: descendido 2mm a la derecha.
Exposición de incisivos en reposo: 0mm.
Sonrisa: línea de sonrisa coronal (expone bordes incisales, 3mm a nivel de 12 y 5mm a nivel de 22).Mentón: centrado y simétrico
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: retrognatico.
Nariz: perfil nasal convexo.
Ángulo nasolabial: recto.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Labios: competentes, distancia interlabial en reposo: 3mm. Proquelia inferior. Labio superior bien soportado.
Surco mentolabial: normal.
Región paranasal: normal.
Región malar: normal.
Región infraorbitaria: normal.
Grado de lipodistrofia: III
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal
Fonación: normal.
Deglución: atípica con interposición lingual, empuje lingual complejo.
Masticación: unilateral alternada.
Hábitos: posición adelantada de la lengua.
Musculatura perioral: normal.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 48mm.
Patrón de apertura y cierre: recto.
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de tamaño y forma normal.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca y glándulas salivales normales.
Mallampati grado III.
Úvula grado III.
Amigdalas grado I.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior, especialmente en caninos y bicúspides del cuadrante IV.
Presencia de placa blanda generalizada.
Ausencia de placa dura.
Sondaje promedio de 1-2mm.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
---17-16-15-14-12-13-X -21-22-23-24-25-26-27---
---47-46-45-44-43-42-41-31-32-33-34-35-36-37---
Extraídos (X), sin erupcionar (--)
Amalgama: 16, 26, y 46.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: simetría transversal y asimetría sagital de 3mm al lado derecho.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: simetría transversal y sagital.
INCLINACIONES, ROTACIONES, EXTRUSIONES, INTRUSIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Rotaciones en distoversión: 12
Extruidos: 35
Espaciamientos: presenta diastemas entre 44-45 de 1.5mm, 46-47 de 2mm.
Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 34-35, 44-45, 45-46, 46-47.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 46mm. Inferior 42mm.
Distancia intercanina: superior 38mm (14-24). Inferior 26.5mm.
Línea media dental superior desviada 3mm a la derecha.
Línea media dental inferior coincide.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -3mm. (21-31).
Relaciones molares: derecha Clase III a 2mm. de clase I, izquierda Clase III a 3mm. de clase I.
Relaciones caninas: derecha Clase III a 3mm (14-43), izquierda Clase II a 2mm.
PLANO VERTICAL
Overbite: -9mm.
Curva de Spee: 1mm. izquierda, 1mm. derecha.
Mordida abierta desde 17/47 hasta 27/37.
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Desoclusión a expensas de segundos molares superiores e inferiores.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño pequeño en el arco superior, excepto los laterales y primeros y segundos premolares que son de tamaño mediano; en el arco inferior se indican dientes de tamaño promedio, excepto para primeros premolares que son de tamaño pequeño y molares que son de tamaño grande.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
No se puede determinar debido a la ausencia del 11.
C. RADIOGRAFÍAS
RADIOGRAFÍA PANORAMICA
Tipo de radiografía: Panorámica estándar
Centro Radiológico: : Facultad de Odontología
**NOTA: se tomó como línea de referencia vertical la mitad de la distancia entre las líneas medias dentarias.
Tabique y Fosas nasales normales
Senos Maxilares normales
Morfología y Simetría Ósea Maxilar Mandibular normales
Ausencias Congénitas no tiene, perdida de 11, transposición 12,13.
Supernumerarios no tiene
Dientes Incluidos 18,28, 38
Terceros Molares 18,28, 38, cripta del 48.
Cierre Apical completo
Relación Corona-Raíz 1:2
Reabsorción Radicular 15,14,12,13. Sin compromiso de estabilidad dentaria
Nivel Óseo normalPatologías no tiene
Las imágenes de las estructuras anatómicas se aprecian en general con asimetrías leves dentro de lo normal, lo cual se corrobora con las medidas lineales comparativas derecha e izquierda. Se observan imágenes de senos maxilares asimétricos. Septum nasal centrado.
En el maxilar superior están presentes 15 dientes, 18 y 28 presentes y retenidos, y el 11 ausente. Todos los dientes tienen formación radicular completa. La relación corona raíz en general es de 1:2. Existe convergencia radicular entre 13-12, 15-14, 23-24; divergencia radicular entre 13-21. Se observa imagen radiopaca compatible con aparatología ortodóncica de 17 a 27. Línea media dental superior esta desviada. No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Ensanchamiento leve del espacio del LPD generalizado. Dilaceraciones radiculares en 21 y 25 y se presentan algunos signos de remodelado radicular, sin que se comprometa la estabilidad dentaria.
En la mandíbula están presentes 16 dientes, 38 presente y retenido; y la cripta del 48. Todos Los dientes con formación radicular completa. Convergencia radicular entre 33-34. La relación corona raíz es de 1:2, convergencia radicular entre 33-34, 44-45; divergencia redicualr entre 32-33, 34-35, 43-44, 45-46. Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado. Se observa en las coronas de 37 a 47 imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Dilaceraciones radiculares en 35 y 45.
Mentón centrado y asimetría leve en el reborde basilar de la mandíbula
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR Tipo de radiografía: Posteroanterior Centro Radiológico: Facultad de Odontología.
***NOTA: Se tomó como línea de referencia una vertical trazada por el eje longitudinal de la apófisis Cristagalli.
La radiografía en general muestra estructuras craneofaciales levemente asimétricas tanto en sentido transversal como vertical pero dentro de lo normal. Los planos alveolar y oclusal se encuentran descendidos hacia el lado derecho y en sentido transversal el predominio lado derecho. El mentón se encuentra centrado.
La línea media dental superior se encuentra desviada por la pérdida temprana del 11 y la inferior desviada coincide con la facial.
Se observan fosas nasales simétricas y se evidencia el septum nasal centrado.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL Tipo de radiografía: Cefálica Lateral Convencional Centro Radiológico: Facultad de Odontología.
Base de Cráneo: La base craneal anterior de tamaño corto, presenta una inclinación antihoraria leve, que favorece una lectura mayor del ángulo SNA. El ángulo Silla se encuentra normal, mientras que el ángulo articular disminuido ubica la mandíbula en una posición más anterior.
La base craneal posterior presenta un tamaño normal.
Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se encuentra bien posicionado con respecto a la Base de Cráneo, si tenemos en mente el tamaño de esta, las medidas de los ángulos SNA, y la medida del punto A a la perpendicular de FH nos indican un maxilar bien posicionado. En tamaño de maxilar es pequeño según la medida ENA a ENP.
En sentido vertical se evidencia una rotación maxilar horario, indicado por el aumento en el ángulo SN-PP, y el valor positivo entre el plano de Frankfort y el plano palatal.
Mandíbula: Las medidas de la mandíbula en sentido sagital (SNB, SN-pog y perpendicular N-Pog) nos indican una posición protruída de la mandíbula con respecto a la base craneal. Nuevamente, se debe recordar que las medidas posicionales están afectadas por el tamaño reducido de la base craneal anterior.
Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran dentro del rango de normalidad, indicando que el desarrollo vertical de la porción inferior de la cara es normal, al igual que el desarrollo de la altura facial superior, como lo indican los valores de los ángulos SN-FH y SN—Pal, lo que hace que la altura facial anterior presente una distribución porcentual normal.
La relación entre la altura facial posterior y la altura facial anterior nos determina una rotación mandibular neutra, indicando proporcionalidad entre el desarrollo vertical anterior y posterior de la cara. A pesar de lo anterior el ángulo goníaco inferior está aumentado. La rama mandibular es de tamaño normal, pero no la inclinación de está, lo que favorece la posición adelantada de la mandibula.
El tamaño del cuerpo mandibular está proporcionado con el tamaño de la BCA.
Norma compuesta de MacNamara: La longitud efectiva maxilar es de 83 mm, y según McNamara para esta longitud debería existir una mandíbula de 103 mm y una altura facial anteroinferior de 59 mm. Por otro lado si asumimos un tamaño mandibular normal, las medidas serían 90 mm de longitud efectiva maxilar, 114 mm. de longitud efectiva mandibular y 63mm de altura facial inferior.
Al observar las medidas del paciente son 83: 114: 61 mm respectivamente; se podría concluir que existe una relación clase III esquelética. por tamaño efectivo mandibular aumentado. Pero si supusiéramos una base craneal de mayor tamaño (70 mm ) los valores normales deberían ser 90: 113 : 63, evidenciándose la hipoplasia de tercio medio que presenta la paciente.
Intermaxilar: se encuentra una relación esquelética Clase III por aumento de tamaño mandibular que se corrobora con la longitud efectiva, así mismo el maxilar se encuentra ubicado anteroposteriormente de manera adecuada con respecto a una base craneal anterior corta y el maxilar es pequeño en tamaño .
El Wits de -10 y el ANB de -2 nos sirven de confirmación diagnóstica de la maloclusión clase III.
Malar: El ángulo S-N-O y la distancia O-perpendicular Na se encuentran en posición normal, clínicamente se observa una hipoplasia del tercio medio.
Mentón: La distancia mentón perpendicular a nasion es de 5 mm lo cual lo ubica dentro del rango de normalidad.
Dentoalveolar:
Incisivos superiores proinclinados, con una angulación de 121º respecto al plano palatino. 113º al plano SN, y 121º con respecto al plano de FH. La medida al plano A-Pog no se registró por estar afectada por la posición mandibular adelantada.
Incisivos inferiores presentan una angulación adecuada con respecto al plano mandibular.
El desarrollo dentoalveolar vertical maxilar es insuficiente tanto anterior como posteriormente, como puede deducirse de la disminución en las medidas de la perpendicular del plano palatal al borde incisal del incisivo central y la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, lo mismo puede afirmarse en el proceso alveolar del arco mandibular.
Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El ángulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 6º indicando un perfil convexo. Esta convexidad facial se encuentra soportada por el prognatismo maxilar de 6mm, y el mandibular de 5mm medido desde pogonion blando a la perpendicular glabela.
La posición del maxila se encuentra a 1 mm del plano subnasal / pogonion blando indicando una posición maxilar normal.
La relación entre la altura facial inferior y l aprofundidad facial es normal.
Según la proporción de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 1,00 se interpreta como una proporcionalidad entre la altura facial superior e inferior de la cara; sin embargo, hay falta de la proporcionalidad entre la porción superior de la altura facial inferior y la porción inferior de esta (Sn-Stms/ Stmi – Mn), cuya razón es 0,39, siendo el valor normal de 0,5. El ángulo nasolabial está aumentado, posiblemente por la falta de desarrollo vertical y anteroposterior del maxilar.
El Stms – Incisivo superior está a -4mm, indicando la falta de desarrollo vertical del proceso alveolar inferior.
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